El síndrome de Paget Schroetter (SPS), llamada “trombosis de esfuerzo” del miembro superior (MS), es una trombosis venosa profunda (TVP) primaria o espontánea del trayecto subclavio-axilar (1-6). Fue descrito por primera vez por Sir James Paget en 1875, explicaba la fisiopatogenia por Von Schroetter en 1884, y acuñado el término en 1949 por Hughes. (2)
La incidencia es de 1-2 casos por cada 100,000 y representa del 1-4% de todas las TV. La edad media de presentación es a los 30s y la razón hombre: mujer de 2:1. Es más común del lado derecho, quizás por el predominio de personas diestras, y el 60-80% de los pacientes reportan historial del ejercicio vigoroso o repetitiva que involucra el MS. (2)
La causa se relaciona a un espacio costoclavicular más pequeño, por hipertrofia del músculo escaleno anterior o músculo subclavio, y/o de una morfología ósea anormal de la primera costilla, que resulta en una compresión extrínseca de la vena subclavia al abducir el brazo o realizar rotación externa del hombro, la fisiopatogenia propuesta son traumatismos del endotelio que predisponen a la formación del trombo. (3)
Síndrome de Paget Schroetter
El cuadro clínico suele ser el de una TVP (aumento de volumen, dolor, sensación de pesantez, parestesias, cambios de coloración) aunque pueden ser síntomas discretos. (2,3)
El diagnóstico de TVP se realiza con un ultrasonido doppler, con una sensibilidad y especificidad del 80-100%, siendo la flebografía el gold estándar diagnóstico para el SPS, donde se observa una reducción del diámetro de la vena subclavia al abducir el brazo, por compresión extrínseca, además de venas colaterales. (1,2,4)
El tratamiento del SPS es la anticoagulación temprana y trombolisis, con tasa de éxito cercano al 100% si se realiza en los primeros días de iniciados los síntomas, seguido por descompresión quirúrgica con resección de la primera costilla, del músculo escaleno anterior, subclavio y del ligamento costoclavicular. Distintos grupos recomiendan anticoagulación postquirúrgica de 3 a 6 meses y seguimiento clínico y ultrasonográfico. (1-6)
El tratamiento de descompresión quirúrgica puede ser con abordaje supra o infra clavicular, o transaxilar. (2)
Objetivo
Presentación de caso clínico SPS, el abordaje diagnóstico y terapéutico, así como lo reportado en la bibliografía.
Presentación del caso
Masculino de 27 años de edad, usuario activo de gimnasio con ejercicios vigorosos de brazo y espalda. Sin otro antecedente de importancia.
Inició su cuadro 5 días previos a su revisión con dolor punzante en axila y brazo derecho, de leve a moderado intensidad, agravado al movimiento, atenuado al reposos, se agrega leve aumento de volumen en el brazo y parestesias en la extremidad, por lo que acudió a consultar, recibió diagnóstico de “lesión tendinosa” y tratamiento con AINE sin mejoría, se realizó US doppler que reportó TVP del M derecho (MSD).
A la EF se encontró clínicamente estable, complexión musculosa, tórax con CP sin compromiso; MSD con discreto aumento de volumen en tercio superior de hombro (42cm de diámetro vs 40cm en el izq.) e induración a nivel de hueco axilar y cara interna de tercio proximal de hombro, doloroso a la presión, sin cambio cutáneos, llenados capilares y pulsos adecuados.
Diagnóstico
UD doppler MSD: TVP con trombo en la subclavia que se extiende a la vena axilar, la bifurcación de las braquiales y tercio medio de la basílica.
Flebotomografía de MSD: datos de TVP visualizados en el US doppler. Zona de disminución en el calibre de la vena subclavia derecha en el cruce con borde de primera costilla. Red venosa colateral.
Flebografía dinámica: Estenosis de la vena subclavia a nivel del borde interno de la primera costilla tras la abducción y elevación del brazo (de 4mm a 1mm en sus calibres mínimos).
Tratamiento
Anticoagulación con heparina de bajo peso molecular por 6 meses, trombolisis exitosa con Alteplase + venoplastia. Se programó para cirugía electiva.
US doppler de control: recanalización de venas subclavia y axilar.
Se realizó cirugía de decompresiva a los 6 meses posterior al evento de la TVP, con resección de primera costilla derecha con abordaje infraclavicular + resección de ligamento costoclavicular y de músculos subclavio y escaleno anterior ipsilateral.
Análisis
La mayoría de los casos de TVP del sector subclavio-axilar son de etiología secundaria con una enfermedad que predispone a la trombosis, (hipercoagulabilidad o presencia de catéter central). (1,2,3)
La bibliografía encontrada del SPS describen reporte de un caso o serie de casos muy pequeña, lo cual refleja su baja incidencia. Representa un componente de síndrome de salida torácica venosa y es una TVP primaria del MS, y aunque es una entidad rara, es la afección vascular más común descrita en los atletas, más común del lado derecho por ser el lado dominante. (1-6)
El cuadro clínico puede ser inocuo, por lo que puede retrasarse su diagnóstico y tratamiento que aumenten el riesgo de morbi-mortalidad. Con el fin de disminuir complicaciones y secuelas incapacitantes del SPS, debe realizarse el diagnóstico temprano y tratamiento oportuno resolviendo la trombosis y eliminando la causa con cirugía descompresiva de la vena subclavia. (2,3)
Se describió el caso de una TVP primaria en MSD un paciente con presentación clínica, diagnóstico y tratamiento, según lo descrito en la bibliografía del SPS.
Preferimos un abordaje quirúrgico infraclavicular para poder realizar la resección de la 1era costilla, del ligamento costoclavicular, músculo subclavio y escaleno, con menor riesgo de complicaciones, procedimientos no viables por abordaje transaxilar. No hay consenso sobre el mejor tiempo para la cirugía descompresiva pero los artículos concuerdan en que debe realizarse, tampoco hay reporte de cirugía descompresiva en el lado contralateral, por lo que no se realizó del lado izquierdo. (2)
Conclusiones
**El SPS es una entidad rara que ocurre en pacientes jóvenes, sanos, sin factores de riesgo. Atletas o con uso vigoroso de la extremidad superior, en quienes se debe sospechar (beisbolistas, jugadores de tenis, halterofilia, activos en el gimnasio)
*El diagnóstico debe realizarse con US doppler y flebografía y con ausencia de una causa secundaria para integrar el concepto de TV primaria de esfuerzo del MS o SPS.
*Los mejores resultados de tratamiento se han descrito con fibrinólisis y anticoagulación que resuelve la TV del MS y posterior cirugía descompresiva que eliminará la causa y evitará una retrombosis.
Bibliografía:
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Rolf P. Engelberger, Nils Kucher, Management of Deep Vein Thrombosis of the Upper Extremity. Circulatión, 2012.
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Fernando Torres Alcalá, et al. Síndrome de Paget-Schroetter. Reporte de un caso. Revistas Médica, 2012.
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José Manuel Puga Arriaga, et al. Síndrome de Paget-Schroetter, reporte de salud ocupacional. Revista especializada en Ciencia de la Salud, 2011.
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Karl A Illig, Adam J. Doyle. A comprehensive review of paget-Schroetter síndrome. J Vasc Surg, 2010.
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Peter S. Marshall, Hilarý Cain. Upper Extremity Deep Vein Thrombosis. Clin Chest Med, 2010.
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Vincenza Snow, et al Management of Venous Thromboembolism-A Clinicla Practice Guideline, Annals of Family Medicine, 2007.
Autor: Mendoza Martínez Daliana, Cirujano General en Cancún.
Coautores: Preciado Aceves ME, Alcázar Laguna LF, Casarrubias Abarca O, Ripoll Gómez MC.
Hospital Galenia Cancún especialidades
