La resistencia antibiótica es una amenaza global creciente, y el uso de antibióticos en la profilaxis prequirúrgica, aunque esencial en muchos casos, juega un papel significativo en su desarrollo y propagación si no se maneja de manera adecuada.
Mecanismos de desarrollo de resistencia
Las bacterias pueden desarrollar resistencia a los antibióticos de varias maneras:
- Mutaciones genéticas: Algunas bacterias pueden mutar espontáneamente y desarrollar mecanismos para inactivar el antibiótico, modificar su sitio de acción, o expulsarlo de la célula.
- Transferencia horizontal de genes: Es el mecanismo más preocupante. Las bacterias pueden intercambiar genes de resistencia (plásmidos, transposones) entre sí, incluso entre diferentes especies. Esto significa que una bacteria resistente puede “pasar” su resistencia a otras bacterias, propagando el problema rápidamente.
- Presión selectiva:El uso de antibióticos crea una presión selectiva. Las bacterias sensibles mueren, pero las resistentes sobreviven y se multiplican, volviéndose predominantes en el ambiente.
Profilaxis quirúrgica y la resistencia antibacteriana
Aunque la profilaxis quirúrgica es vital para prevenir infecciones del sitio quirúrgico (ISQ), su uso inadecuado puede acelerar el desarrollo de resistencia:
1- Uso innecesario de antibióticos: Administrar antibióticos profilácticos en cirugías donde el riesgo de infección es bajo (por ejemplo, cirugías limpias sin implantes) expone innecesariamente a los pacientes a antibióticos, promoviendo la selección de bacterias resistentes.
2- Elección incorrecta del antibiótico: Usar antibióticos de amplio espectro cuando uno de espectro más estrecho sería suficiente. Esto “barre” más bacterias sensibles, dejando espacio para que las resistentes proliferen. También puede eliminar flora normal beneficiosa, abriendo nichos para patógenos resistentes.
3- Dosis y momento inadecuados:
- Dosis bajas: No alcanzar concentraciones adecuadas de antibiótico en el tejido puede no eliminar las bacterias sensibles, permitiendo que las resistentes sobrevivan y se seleccionen.
- No ajustar por peso: Dosis subóptimas en pacientes con alto peso pueden llevar a concentraciones subterapéuticas, favoreciendo la resistencia.
- Momento incorrecto: Si se administra demasiado pronto o demasiado tarde, el antibiótico no estará en la concentración óptima en el momento de la incisión, lo que reduce su efectividad y puede seleccionar bacterias resistentes.
4- Duración prolongada de la profilaxis: Continuar el antibiótico profiláctico más allá de una dosis única (o un máximo de 24 horas en casos muy específicos) es una de las principales causas de resistencia. Múltiples estudios han demostrado que no hay beneficio adicional en prolongar la profilaxis, y sí un aumento significativo en el riesgo de seleccionar bacterias resistentes y de efectos adversos.
5- Impacto de la resistencia en la efectividad de la profilaxis quirúrgica.
- Fallo de la profilaxis: Si las bacterias presentes en el sitio quirúrgico ya son resistentes al antibiótico administrado profilácticamente, la profilaxis no será efectiva, y el paciente desarrollará una ISQ.
- Opciones de tratamiento limitadas:Si se desarrolla una ISQ con un microorganismo multirresistente, las opciones de tratamiento postoperatorio serán más limitadas, lo que puede llevar a estancias hospitalarias más prolongadas, mayores costos y peores resultados para el paciente (morbilidad y mortalidad).
- Necesidad de antibióticos de último recurso:El aumento de la resistencia fuerza el uso de antibióticos más nuevos, más costosos y a menudo con más efectos adversos, lo que acelera el desarrollo de resistencia a estos “últimos recursos».
Estrategias para mitigar la resistencia en la profilaxis quirúrgica
Para combatir este problema, es fundamental una gestión rigurosa de la profilaxis antibiótica, conocida como PROA: (programa de optimización de antimicrobianos).
- Adherencia estricta a las guías: Seguir las recomendaciones basadas en evidencia sobre el tipo de antibiótico, la dosis, el momento de administración y la duración para cada tipo de cirugía.
- Uso dirigido: Administrar profilaxis solo cuando esté indicada.
- Elección del antibiótico más apropiado: Optar por el antibiótico de espectro más estrecho y eficaz contra los patógenos esperados en ese tipo de cirugía.
- Dosis y momento óptimos: Asegurar que el antibiótico alcance concentraciones adecuadas en el tejido en el momento crucial de la incisión. Ajustar dosis por peso cuando sea necesario.
- Duración limitada: Limitar la profilaxis a una dosis única preoperatoria, o un máximo de 24 horasen ciertos casos específicos.
- Vigilancia epidemiológica: Conocer los patrones de resistencia locales de los microorganismos en el hospital o comunidad para informar las decisiones de elección de antibióticos.
- Educación continua: Capacitar al personal médico y quirúrgico sobre las mejores prácticas en profilaxis y la importancia de la resistencia.
- Auditoría y retroalimentación: Monitorear el cumplimiento de las guías y proporcionar retroalimentación a los equipos quirúrgicos para mejorar las prácticas.
El uso indiscriminado o inadecuado contribuye significativamente al problema global de la resistencia antibiótica, comprometiendo la efectividad de los tratamientos futuros y la seguridad del paciente. El objetivo es maximizar el beneficio (prevención de infecciones) y minimizar el daño (desarrollo de resistencia).
Las recomendaciones clave para la profilaxis quirúrgica en una cesárea, con el objetivo de prevenir infecciones postoperatorias:
1. Momento de la administración del antibiótico: Este es un punto crucial. La dosis única del antibiótico profiláctico debe administrarse entre 30 y 60 minutos antes de la incisión quirúrgica. Antiguamente se administraba después del pinzamiento del cordón umbilical, pero la evidencia actual demuestra que la administración antes de la incisión reduce significativamente el riesgo de infecciones maternas, como la endometritis.
2. Elección del antibiótico: La elección del antibiótico debe basarse en el espectro de acción contra los patógenos más comunes asociados con las infecciones post-cesárea.
De primera elección: La cefalosporinas de 1ª generación son el fármaco de elección. (Cefalotina)
- Dosis: 1 gramos (g) intravenosos (IV) en dosis única. En pacientes con un peso superior a 120 kg, se recomienda una dosis de 3 g IV.
En caso de alergia a betalactámicos (penicilinas y cefalosporinas): Se pueden usar combinaciones que cubran un espectro similar. Opciones:
- Clindamicina 900 mg IV más gentamicina 5 mg/kg IV (hasta un máximo de 240 mg).
3. Preparación del campo quirúrgico y vaginal
- Antiséptico de piel: Se recomienda el uso de clorhexidina al 2% para la desinfección de la piel. En caso de hipersensibilidad, se puede usar solución yodada alcohólica.•
- Asepsia vaginal: La preparación vaginal con una solución antiséptica como clorhexidina al 0.5% o povidona yodada inmediatamente antes de la cesárea también está recomendada, ya que reduce el riesgo de endometritis.
4. Dosis adicionales (si son necesarias)
- La cirugía se prolonga más de lo esperado (generalmente más de 3-4 horas).
- Hay una pérdida sanguínea significativa (más de 1.5 litros).
- Se usan antibióticos con una vida media corta.
5. Duración de la profilaxis: La profilaxis antibiótica debe suspenderse antes de las 24 horas tras finalizar el procedimiento quirúrgico. No hay evidencia que respalde administraciones prolongadas para disminuir las infecciones del sitio quirúrgico; de hecho, puede aumentar la resistencia antimicrobiana y los eventos adversos.
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Referencias Bibliográficas:
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